2011. július 5., kedd

A holttest halál utáni elváltozásainak rövid összefoglalása-igazságügyi tafonómia

Az emberi testben a halál után lezajló biológiai folyamatok nagyon összetettek. Maga a halál folyamata is egy biológiai esemény, így a posztmortális elváltozások összetett megjelenési formákat mutathatnak. Ezek ismerete nagyon fontos a patológusi és igazságügyi orvostani vizsgálatokban. Általános szabály, hogy a környezeti hőmérséklet nagymértékben befolyásolja ezen folyamatokat, de a mögöttes halál utáni biológiai mechanizmusokat nem változtatja meg. A rothadás megnyilvánulása is okozhat értelmezési problémákat egyes halálesetekben, hiszen elfedhet traumás sérüléseket, melyek individuálisan keletkeztek. A rothadástól eltorzult arc, az azon lévő rothadó szövetek elfedhetik az antemortem keletkezett sérüléseket, ha a vizsgáló nincs tisztában a hullajelenségek,akár igen ritka formáinak makroszkópiájával. Ha az elhunyt szoros ruhát visel, akkor a puffasztó rothadás során a nyakon keletkező elváltozások fojtogatás nyomait utánozhatják.
Egy holttest megszemlélése során láthatóak a klasszikus halotti jelenségek: hullafoltok, hullamerevség, autolízis, rothadás, viszont előfordulhatnak olyan nem klasszikus posztmortem jelenségek, melyeket speciális intraindividuális vagy különleges környezeti eredmények idéznek elő. A holttestesen annak tárolása és szállítása során is keletkezhetnek felszíni sérülések. A vizelet is okozhat nagymértékű bőrkárosodást csecsemőknél és magatehetetlen felnőtteknél is, hiszen a vizelettel átitatott pelenka macerálja a perigenitális területet. A vizsgálónak muszáj tudnia elkülöníteni ezeket mindennemű külső behatásoktól.
A holttest felszínén és belső szervein létrejövő posztmortális elváltozások biológiai hátterének értelmezése, nagy szaktudást igényel a vizsgálótól, hogy az ne vonjon le arteficiális következtetéseket.  Néhány példa: tapasztalatlan vizsgáló a szívizomzatban kialakuló hullafoltokat tévesztheti össze szívizominfarktussal, vagy a tüdőben lévő hullafoltokat tüdőgyulladással, ödémával. Posztmortem ecchymozisokat (vibices) a gondatlan vizsgáló fulladásból származó kiütéseknek, vagy mechanikus hematómával tévesztheti össze.
Azoknál a gyermekeknél, akiknél kitágul a végbél a halál után (halál utáni tónusvesztés és a hullamerevség miatt) a tapasztalatlan vizsgáló anális behatolásként értelmezheti.
A halál után komplex kaszkád események sorozata veszi kezdetét test sejtjeiben és annak biológiai fenoménjában. Az oxigénhiány miatt a sejtek pusztulni kezdenek, progresszió áll be, melynek következménye az autolízis, illetve a sejtek és szövetek bomlása. Ezekből a változásokból azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a halál egy folyamat, nem pedig egy esemény. A halál után a tetemben egy komplex biológiai folyamat veszi kezdetét. A posztmortem jelenségeket változók széles skálája befolyásolja. Általános szabály, hogy a környezeti hőmérséklet befolyásolja a bomlás sebességét, de a mögöttes biológiai folyamatokat nem változtatja meg.
A holttestben a halál után kialakuló elváltozásokat hullajelenségeknek nevezzük, makroszkópos megjelenésük alapján beszélhetünk korai és késői hullajelenségekről.
A hullafoltok (livores mortuales, post-mortem hypostasis): általában kékes ibolya színű, de színe függ a halál okától is: szén-monoxid, cianid, fulladás esetén más színű. A halál után fél óra és három óra után jelenik meg a nyomásnak ki nem tett területeken. A keringés megszűntével a vér a gravitáció törvényének engedelmeskedve az alacsonyabban fekvő területekre kerül. Két típusa figyelhető meg, süllyedéses hullafoltok és beivódásos hullafoltok.
A hullafoltok a halál után 30 perccel kezdenek megjelenni és általában 3 óra elteltével összefolyóvá válnak. Hideg éghajlati övben ez az intervallum kitolódhat 4-8 óráig is. A hullafoltok kialakulásának maximuma a halál után 10 órával kezdődik általában. A hullafoltok kiterjedése a legintenzívebb hirtelen halál esetén, ahol rövid az agonális időszak, valamint a vérmennyiségtől is függ. Kivérzett egyén holtteste akár márvány fehér is lehet. A halál után 10-12 órával a hullafoltok még nem fixálódnak, nyomásra elhalványodnak, a holttestet mozgatva a helyüket változtatják. Ezt követően 18-24 óra elteltével a foltok rögzítetté válnak. A környezet hőmérséklete korrelál a hullafoltok kialakulásának időbeliségével. Ekkor a hullafoltok nem halványulnak el nyomásra, a tetem mozgatása során helyzetüket nem változtatják. Ezt a vér hemolízise eredményezi, ugyanis az autolízis során károsodik a vörösvérsejtek membránja és a hemoglobin valamint annak származékai a szövetek közé kerülnek. Ezektől előfordulhat eltérő eset is, egyes eseteknél a halál után 48 órával is megfigyeltek még süllyedéses hullafoltokat. Természetesen itt is a hőmérséklet a legnagyobb befolyásoló tényező.
Színüket tekintve a hullafoltok kezdetben vöröses, livid színűek a hemoglobin miatt. A halál után fokozatosan sötétebbek lesznek, mert a szövetek disszociálják a vérben lévő oxigént, így a hullafoltok színe kékes-lilává alakul. A sejtek a keringés megszűnte után nem azonnal pusztulnak el, hanem ún. meleg iszkémiás időt viselnek el. A májsejtek 40 percig is életképesek maradnak oxigén nélkül, az izomsejtek akár két órát is képesek hipoxiás környezetben elviselni. A hemoglobin miután leadta a szöveteknek az oxigént deoxihemoglobinná redukálódik, mely eredményezi a hullafoltok kékes megjelenését.
A foltok színe azonban a halál okától és módjától függően változhat.
Szén-monoxid mérgezés esetén a hullafoltok élénkvörösek,  vagy cseresznye vörösek, ugyanis a hemoglobin a szén-monoxiddal junkcióba lépve karboxi-hemoglobint alkot, mely eredményezi ezeket a színeket.
Hipotermiában a színe a hullafoltoknak világos vörös, vagy rózsaszín, azért mert az alacsony hőmérséklet gátolja a hemoglobin és az oxigén disszociációját.
Cianid mérgezés esetén a hullafoltok rózsaszín megjelenésűek, ugyanis a cianid gátolja az oxigén disszociációját, a citrátkört blokkolja, gátolja a citokrómoxidáz tevékenységet.
Nitrátok, nitritek, nátrium-klorid mérgezés esetén a hullafoltok sötétek, néha csokoládé színűek a methemoglobin miatt.
A hullafoltok a rothadás során zöldesen alakulnak át, hiszen a hemoglobin a rothadás során a belekből fejlődő kénnel reakcióba lépve szulfomethemoglobint hoz létre.
A hullafoltok nemcsak külsőleg figyelhetőek meg, hanem a belső szervekben is, mint a tüdő, szív, vesék, máj, belek.
Vannak olyan esetek is, amikor a hullafoltok nem alakulnak ki, vagy csak nagyon halványan látszanak. Vérveszteséggel járó haláleseteknél (kivérzés) a hullafoltok nem alakulnak ki. A halál előtti betegségek mint anémia, autoimmun betegségek, alultápláltság a hullafoltok alig észrevehetőek. Vízbefulladás esetén a víz tükre alatt lévő holttesten a hidrosztatikus nyomás miatt hullafoltok nem alakulnak ki.
Vibices (Poszt-mortem ecchymozis): a hullafoltok területén lévő, apró, sötét-feketés foltok figyelhetőek meg olykor. Ennek oka, hogy a bőr alatt lévő hajszálerekben megnő az intravaszkuláris nyomás. Ezeknek patológiás folyamatoktól való elkülönítése szövettani vizsgálattal lehetséges.

Hullamerevség: a halál után az izmok elernyednek, az izomtónus megszűnik (collapsus mortualis), majd ezt követően az izmok megmerevednek. A hullamerevség, vagy rigor mortis a szívizomzatban alakul ki legelőször, kb. a halál után 15 perccel. Külsőleg megtekintve a tetemet a merevség először a szemhéjakon, mimikai izmokon és az állkapcson figyelhető meg. Ezt követően egyre nagyobb izomcsoportokon alakul ki a rigor ún. kranio-kaudális irányban, tehát a karoktól a lábig halad. A hullamerevség ezen szabályszerűségét a Nysten-szabály mondja ki.
A hullamerevség patofiziológiája: az izmok miofibrillumokból állnak, melyek miofilamentumokból épülnek fel, kétféle filamentum található az izomban: az aktin és a miozin. Adenozin-trifoszfát (ATP) hatására a filamentumok egy kontraktilis elemmé: aktomiozinná egyesülnek.  A halál után megszűnik az ATP termelés, bár rövid ideig anaerob glikolízis során keletkezik némi ATP, az aktin és a miozin egyesülnek, mivel nincs ATP, nem tudnak elszakadni egymástól, így fokozatosan merev állapotba maradnak. Ezt csak a rothadás során keletkező proteolitikus enzimek tudják felbontani, ezért is oldódik a hullamerevség egy idő után. A hullamerevség gyorsabban alakul ki a vörös izmokban, mint a fehérben.
A hullamerevség időbeli megjelenése segít a halál idejének megállapításában. Hűvös éghajlati övezetben a hullamerevség 6-18 óra elteltével válik teljessé, míg melegebb időben akár 1-2 óra alatt is teljes rigor kifejlődhet. Megfigyelhető néha, hogy a halál pillanatában már kialakul a merevség, ez az ún. katalepsziás hullamerevség. Gyakorta megfigyelhető, ha közvetlen a halál előtt erőteljes izom összehúzódás volt.
Kadaverikus spazmus: öngyilkossági eseteknél megfigyelték, hogy a gyilkos eszköz (kés, lőfegyver) rögzült a holttest kezében. Ezt a jelenséget kadaverikus spazmusnak, vagy hullagörcsnek nevezik és nem azonos a hullamerevséggel, csupán átmehet abba. A jelenség patofiziológiája még nincs teljesen tisztázva.
A hullamerevség nemcsak a vázizomzatban, hanem a belső szervekben, zsigerekben is kialakul. Leggyakrabban a szívizomzatban, méhben, epehólyagban, húgyhólyagban figyelhető meg. A halál pillanatában a collapsus mortualis ezeken a szerveken is megfigyelhető, ezért van, hogy a halál pillanatában önkéntelen vizelet és bélsárürítés figyelhető meg. A szőrmerevítő izmok hullamerevsége a lúdbőr (cutis anserina) nevű jelenséget eredményezi.

A holttest kihűlése (algor mortis): a halál után a test hőmérséklete csökkenni kezd, majd eléri környezete hőmérsékletét. Olyan esetekben, ahol a halál görcsök közepette állt be, ott hőmérsékletemelkedés figyelhető meg a halál után.
A kihűlést befolyásoló tényezők:
1. Testsúly: minél nagyobb a tetem tömege, annál lassabban hűl ki.
2. Nemek: női tetemek lassabban hűlnek ki általában.
3. Külső környezet hőmérséklete.
4. Egyéni (intrinsic) faktorok: tüdőgyulladás, szepszis, pszichikai állapot, láz, stroke, koponyaűri vérzés, kábítószerek, hipertireózis, malignus hipertermia, exszikkáció, hipotermia, artériás elzáródás.
5. Külső (extrinsic) faktorok: a holttest ruházata, szél, napsugárzás, a holttest helyzete (kinyújtott állapotban gyorsabban hűl ki, mint guggolt állapotban), vízben vagy szárazföldön van a holttest.
Mérséklet éghajlaton a kihűlés  0,5-1,5 Celsius- fokot mutat óránként. Ahogy kezdi felvenni a külső környezete hőmérsékletét a holttest, a kihűlés annál lassabb lesz.

Az autolízis vagy önemésztés folyamata figyelhető meg a sejtekben az organizmus halál után. A folyamat a halál után kb. 4 perccel elkezdődik. Maga az autolízis eredményezi a makroszkóposan is észlelhető hullajelenségeket. A halál beállta után megszűnik az oxigénellátás, mely a sejtekben rohamos ph csökkenést eredményez. Az intracelluláris kémhatás csökkenése azt eredményezi, hogy a sejtmembrán károsodik, átjárhatóvá válik. A lizoszómákban lévő hidrolitikus emésztőenzimek felszabadulnak a sejtben, ezek az enzimek lebontják a sejtet és annak környezetét. A lizoszómákban gazdag szervekben, mint pl.: hasnyálmirigy, tüdő, lép hamarabb jelentkezik az autolízis. A folyamatot a környezet hőmérséklete is befolyásolja, magas hőmérsékleten gyorsabban, alacsony hőmérsékleten lassabban megy végbe a folyamat. A test hőmérséklete is befolyással bír, ha az elhunyt láz közepette halt meg, akkor is gyorsabban megy végbe. Az autolízis általában először a szemeken figyelhető meg, a szaruhártyák elhomályosodásával. Boncoláskor az önemésztő folyamatok felületes ismerete eredményezhet téves diagnózist. A lép posztmortális lágyulását össze lehet téveszteni a szeptikus léppel. A tüdő is rengetek makrofágot, alveoláris Kuppfer-sejtet tartalmaz, így az autolízis szintén állományvesztés, lágyulást okoz benne. A mellékvesék a halál után több napig képesek megtartani szerkezetüket. A gyomorban a halál után megszűnik a nyálka termelés, így a gyomorsav perforálhatja azt, ami azt eredményezi, hogy a gyomorsav a hasüregbe kerül és ott hatalmas pusztítást visz végbe. Az önemésztés eredményezi az artériák falának halál utáni elszíneződését, melynek állaga legtöbbször az iszaphoz hasonlítható.
Feltételezések szerint az autolízis egy endogén enzimatikus folyamat, abban bakteriális folyamat nem játszik szerepet. Mások szerint a holttest elrothadásának megindításában párhuzamosan endo és exobakteriális folyamat is társul.
Maceráció: tulajdonképpen steril autolízis. A meg nem született magzat, mely a méhben vesztegel, annak bőrét a magzatvíz feláztatja. A bőr cafatosan válik le a testről, a test vörösesen beivódott. Az ilyen magzat nagyon szakadékony, a koponyacsontok is lötyögnek.

A rothadás, vagy putrifikáció a lágy szövetek bakteriális degradációja. A halál után megszűnik a szervezet homeosztázisa, a baktériumok a belekből a véredényekbe kerülnek, onnan az egész testben szétterülnek. A bakteriális hatáson kívül az autolízis is szerepet játszik a tetem rothadásban.
Sok tényező befolyásolja a rothadás kialakulásnak mértékét, de itt is a legfontosabb külső faktor a hőmérséklet. Magas hőmérsékleten gyorsabban, alacsony hőmérsékleten lassabban megy végbe. Gyorsabban rothadnak szepszisben, vagy fertőző betegségben elhaltak hullái, mert a vérben és a szervekben elszaporodtak már intravitám a baktériumok. Másrészt ilyen esetekben a halál előtt a testhőmérséklet is emelkedett és ez gyorsítja a folyamatot. A nyílt sérülések esetén is gyorsabban indul a folyamat, az elhízás is gyorsítja a folyamatot, hiszen ilyen esetben a tetem víztartalma is sokkal több. Reduktív katalízis eredményeként hidrogén-szulfid képződik a holttestben, a rothadás is katalizálja az autolítikus folyamatokat. A belekből bakteriális hatásra keletkező szulfid és a hemoglobin reakcióba lépve szulfomethemoglobint hoznak létre, mely eredményezi a holttest zöldes elszíneződését. A bőrfelületen kirajzolódnak a felszíni vénák, ez is jellegzetes jelenség a rothadó tetemen. A rothadás biokémiai folyamata során gázok képződnek, melyeknek köszönhetően a holttest nagymértékben felpuffad, főleg az arc, a has, férfiaknál a herezacskó és a pénisz és orrfacsaró dögszagot áraszt magából. A rothadási gázok főleg metánból, hidrogén-szulfidból, szén-dioxidból, ammóniából, merkaptánokból, és primer aminokból állnak. A rothadási gázok miatt a tetem szemei, nyelve kidüllednek, arca a felismerhetetlenségig eltorzul.
A rothadás időbeli morfológiai megjelenését nagyon befolyásolják a környezeti faktorok, valamint antropogénikus tulajdonságok. Azonban a rothasztó testi elváltozások meghatározott sorrendben követik egymást. A legkorábbi jele a has jobb alsó kvadránsában lévő zöldes elszíneződés, később ez az egész testre kiterjed: pszeudomelanózisnak nevezzük. Az autolízis miatt elpusztult sejtek elfolyósodnak és a bőrön rothadásos hólyagok ún. bullák jönnek létre, melyek kifakadva cafatosan lemállasztják a bőrt a testről. A test márványos megjelenésű, vénás rajzolatú. A test nagymértékben felpuffad, a természetes testnyílásokból rothadási ázalékok folynak ki. A haj és a körmök fellazulnak (és nem nőnek a halál után, csupán a kiszáradás miatt látszanak nagyobbnak!). A belső szervekben is megfigyelhető a bakteriális gázképződés kitágulnak a vesemedencék, a szív üregei is. Sárgás-barna folyadék található a mellhártya és a hashártya alatt. A szerveket ún. rothadási kristályok borítják, melyek tirozin és leucin kristályok a fehérjék bomlásából képződnek. A máj, mivel érintkezik a vastagbéllel hamar lágyulásnak indul, belseje lyukacsossá válik, ementáli sajtszerűvé alakul. A szívizom sárgás-feketévé alakul, melyet infarktussal téveszthetnek össze. Az agy elfolyósodik, zöldes színű lesz, rajta hólyagok jelennek meg. Rothadásos vénarajzolat nemcsak a bőrön, hanem a belső szerveken is megfigyelhető, főleg a savós hártyával borított szerveken. A belek a gázok miatt nagymértékben puffadnak, majd ellágyulnak. A szervek közül a legellenállóbb a rothadás hatásaival szemben, a prosztata és a nőknél a méh. A rothadás végső fázisa a szkeletonizáció, amikor is a lágy szövetek már elrothadtak és a csontváz marad vissza.