Az agyhalálról bővebben...

Az agyhalál fogalma és diagnosztikája

Definíció-koncepció-kritérium

Biológiai-orvosi szempontból tekintve a halál olyan folyamat, amely a testnek, mint egésznek a dezintegrálódásából áll. A dezintegrálódás a szervrendszerek, szervek, végül az egyes sejtek pusztulásában nyilvánul meg. A szervezet (személy) dezintegrálódási folyamatában az a pillanat, melyben a halál bekövetkezik, tapasztalati, technikai vagy eszközös megfigyelések alapján nem állapítható meg. Társadalmilag elfogadott megállapodás szükséges annak meghatározásához, hogy milyen jelenségek alapján mondhatjuk ki az egyén halálát.

Évszázadok óta általánosan elfogadott, hogy a légzés és keringés (szívműködés) irreverzibilis megszűnése a szervezet dezintegrálódását, halálát eredményezi. Ezen koncepció alapján a halál megállapítható cardio-respiratoricus kritériumok felhasználásával.

A XX. század második felére elért gyógyszeres és technikai lehetőségek birtokában nyílt mód arra, hogy a súlyos, irreverziblis agykárosodottaknak a mesterséges lélegeztetését biztosítva a szívműködésük is hosszú ideig fennmaradjon.

Ezekben az esetekben azonban soha nem tért vissza tudatos, integratív funkcióra képes agyi tevékenység és a lélegeztető gépről való lekapcsolás rövid időn belül a szív megállását eredményezte. Ezen tapasztaltok birtokában vált lehetővé megalkotni azt a koncepciót, amely szerint az agy ún. izolált halála az egyén halálát jelenti.

Elméleti és gyakorlati szempontból fontos tisztázni, hogy a cardio-respiratoricus halálkritériumok mellett egyenrangúként besorolt cerebrális kritériumok között milyen agyi structurák functióját kell (lehet) életfontosságúnak tekinteni. Másként fogalmazva: milyen agyi structurák irreverzibilis károsodása tekinthető cerebrális-halál kritériumnak.

Az agy izolált halálának feltételeit első ízben 1968-ban az ún. “Harvard Report” foglalja össze. Eszerint valamennyi cerebrális struktúra és ezzel együtt funkció irreverzibilis károsodása jelenti az egyén halálát (whole brain conception). Ettől látszólag eltér az 1970. októberében közzétett állásfoglalás, amely szerint az agytörzsi structurák pusztulása jelenti az agyi functiók megszűnését (Lowe Brain Conception). Újabban előtérbe kerül olyan álláspont, amely alapján a kortikális tevékenység teljes, irreverzibilis hiánya jelenti az egyén halálát (higher brain conception).

Az izolált agyhalál felsorolt, háromféle szinten megjelölt kritériumait összehasonlítva (eltekintve a részletes neurophysiologiai elemzéstől) szükséges felismerni, hogy az egész agy pusztulását feltételező koncepció az agytörzs destrukcióját is magába foglalja. Ez neurophysiologiai értelemben tautológia, minthogy integrált, tudatos cerebrális tevékenység megtartott agytörzsi működés nélkül nem lehetséges. Az agytörzs irreverzibilis károsodása szükségszerűen vonja maga után az egész agy irreverzibilis funkcióképtelenségét. Ez adódik abból, hogy a kortikális tevékenységhez szükséges integráció az agytörzsi formáció reticularis működéséhez kötött amellett, hogy a kortikális afferentáció és efferentáció is az agytörzsön átfutó pályákon keresztül valósul meg. Emellett agytörzsi szinten elhelyezkedő struktúrák biztosítják a szervezet egésze szempontjából nélkülözhetetlen vegetatív endokrin regulációt. Ezeknek a funkcióknak a visszafordíthatatlan hiánya a szervezet elkerülhetetlen dezintegrálódásához vezet.

Diagnózis

Az izolált agyhalál csak abban az esetben tekinthető bizonyítottnak, ha a következő összes kritérium egyidejűen teljesül:

·         irreverzibilis agykárosodás

·         35° C-nál magasabb testhőmérséklet (rectalisan mérve)

·         spontán légzés teljes hiánya

·         egyértelműen tisztázott kórok (endokrin, metabolikus és gyógyszeres toxicus hatás kizárt)

·         legalább 6 órája fennálló mély coma (GCS: 1-1-1)

Hangsúlyozzuk a kritériumok közül az elsőként említettet, mivel ez eleve meghatározza, az élettel össze nem egyeztethető állapot oka az agy károsodása.

Az irreverzibilis agykárosodás elsődleges oka lehet cerebrális trauma, intracerebralis haemorrhagia vagy primer cerebrális tumor. Másodlagosan vezet irreverzibilis cerebrális károsodáshoz anoxia, amit szívmegállás, fulladás, CO- és CO2-mérgezés idézhet elo.

Az izolált agyhalál kialakulásának szempontjából dönto fontosságú az agytörzsi functiók minősége. Anatómiailag az agytörzset fejlődéstani meggondolások alapján a nyúltvelő (medulla oblongata), a híd (pons) és a középagy (mesencephalon) képezi. Bizonytalanabb értelmezés szerint olykor az agytörzshöz sorolják a kisagyat (cerebellum) és a köztiagyat (diencephalon) is.

Az agytörzs funkcionális állapotának megítéléséhez a következő vizsgálatok végzendők el:

1.      Pupilla fényreakció

2.      Intenzív fénnyel, többször, külön-külön is megvilágítjuk a pupillákat. Ha a közepesnél általában tágabb pupillák átmérője egyik oldalon sem mutat változást, a corpus geniculatum laterale, a praetectalis magvak, a mesencephalicus aquaeductus körüli szürkeállomány, a comissura posterior és a n. oculomotorius magvainak károsodásával kell számolni.

3.      Cornea reflex

4.      Kiváltása a cornea mechanikus ingerlésével történik, amire reflectoricus szemhéjzárás következik be. Helyes a szaruhártyát oldalról megközelíteni (pl. vattával), hogy ily módon a hasonló mozgást eredményező optikai védekező reflexet elkerüljük. A cornea reflex hiánya a trigeminus-facialis reflexív károsodását jelzi.

5.      Cranio-facialis fájdalmi reactio

6.      Az arc területén, főleg a n. trigeminus kilépési pontoknak megfelelően alkalmazott intenzív nociceptív inger a mimikai izomzatban összehúzódást vált ki. A n. trigemnius érző és a n. facialis mozgató magvak közötti kapcsolat megszakadása esetén a fájdalmi reactio elmarad.

7.      Vestibulo-ocularis reflex

8.      Kiváltása kétféle módon történhet. Az egyik módszer szerint a külső hallójáratokba kb. egy perc alatt 30-40 ml jeges vizet fecskendezve 1-2 percen belül horizontális nystagmus lép fel. Ennek elmaradása a vestibularis afferentatio és az agytörzsi III., IV. és VI. agyideg magvak közötti összeköttetés megszakadását jelzi. - A vizsgálat kivitelezésénél figyelemmel kell lenni a dobhártya épségére, nehogy a vízsugárral középfül károsodást okozzunk. A vestibulo-ocularis reflex kiváltásának másik módja a fej oldal- vagy elore-hátra irányuló többszörös, lassúbb és gyorsabb elfordítása. Fiziológiás esetben a bulbusok nem követik a fej mozgását, látszólag elmozdulnak az orbitában, hasonlóan az alvóbabák szeméhez (doll’s eye reflex). A vestibularis-rendszer és a conjugalt szemmozgást biztosító agytörzsi képletek (III., IV., VI. agyideg magvak, fasciculus longitudinalis medialis, pontin tekintési központ) közötti kapcsolat megszűnése eredményeként mindkét szem középállásban marad, passzíve követi a fej elmozdulását.

9.      A trachea és bronchusok ingerlésére köhögés jelentkezik megtartott agytörzsi functiók esetén. Ennek elmaradása az alsóbb agyidegek (n.glossopharyngeus, vagus, n.hypoglossus) közötti kapcsolat megszakadását jelzi.

10.  Apnoe-test
A próba célja annak vizsgálata, hogy magas artériás CO2-koncentráció mellett létrejön-e légzőmozgás, vagyis maximális erősségű ingerrel ingerelhető-e az agytörzsi légzőközpont. A vizsgálat több lépésben történik.

a.       A mesterséges ventilatio perctérfogatának szükséges módosításával az artériás CO2-szintet fiziológiás, 38-42 Hgmm értékre kell beállítani. Ehhez többnyire a légzési percvolumen csökkentésére van szükség, minthogy általában hyperventiláltatott állapotot kell fenntartani az agyoedema csökkentéséhez.

b.      Az artériás pCO2 normalizálódása után 10 percen keresztül 100%-os O2 belélegeztetése következik abból a célból, hogy szöveti oxigén telítettséget biztosítsunk.

c.       Ezt követően a tracheába levezetett kanülön 6 l/perc mennyiségben tiszta O2-t áramoltatunk folyamatosan a tüdőkbe. Bizonyított, hogy alveolaris diffusio útján ilyen mértékű (passzív) oxigenizáció elegendő a szöveti hypoxia kivédéséhez. Az oxigén áramoltatással egyidejűleg a beteget elválasztjuk a lélegeztető gépről és ebben az állapotban tartjuk 5-10 percen át. Ez idő alatt ismételt vizsgálattal kell nyomon követni az artériás vér CO2-szintjét, 50-60 Hgmm pCO2-érték eléréséig. Ha ilyen magas artériás CO2-szint nem vált ki légzőmozgást, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége, a spontán légzés hiánya. - A légzőmozgás jelentkezését a megfigyelő (esetleg többen is) vizuális értékelés mellett a trachea-kanülbe helyezett áramlásmérővel vagy a diaphragma ill. intercostalis légzőizmok EMG-vizsgálatával ellenőrizheti.

d.      Tíz perc eltelte után, a tulajdonképpeni apnoe-teszt befejeztével a gépi lélegeztetést - csak akkor kell folytatni, ha az agyhalott szervei transzplantációra alkalmasak. Az érvényben lévő magyarországi rendelkezések szerint, ha az agyhalál diagnózisához kétség fér, pl. a próbák eredménye, akár csak egyetlené is, - vagy a kijelölt háromtagú bizottság véleménye nem egybehangzó, - a vizsgálatokat szakmai szempontból ésszerű idő elteltével meg kell ismételni, a szükséghez mérten több alkalommal is. Abban az esetben is így kell eljárni, ha a várakozás idején az agyhalál egyértelmű bekövetkezését a cardio-vascularis status gyógyszerrel befolyásolhatatlan romlása megelőzi és ezáltal az esetleges szervdonáció meghiúsul.

Kiegészítõ vizsgálatok

A felsorolt kritériumok egyidejű megléte és a vizsgálatok (tesztek) elvégzése kötelező és elegendő az izolált agy (törzsi) halál diagnózisának megállapításához. Bizonyos körülmények között azonban szükség lehet arra, hogy kiegészítő vizsgálatok is történjenek, elvégzésük nem nélkülözhetetlen a halál beálltának cerebrális kritériumok alapján történő megállapításához.

Számos vizsgálati módszer ismeretes, amely alkalmas az agyműködés megszűnésének kimutatására. Ezek közül csak a legismertebbeket soroljuk fel, teljességre való törekvés nélkül.

a.       Angiographia
Mindkét oldali a.carotison és a. vertebralison el kell végezni. Ha intracranialisan nincs értelődés, az agy vérellátása megszűnt, ami irreverzibilis agykárosodást eredményez.

b.      Doppler-vizsgálattal is igazolható a számításba vehető agyi vérkeringés hiánya

c.       Computeres tomographia (CT)
Az agyállomány strukturális roncsolódása direkt igazolható a módszerrel.

d.      SPECT, vagyis Single Photon Emission Computer Tomography
Segítségével szintén a cerebrális perfusio vizsgálható. Izolált agyhalált támaszt alá a keringés leállása az intracraniumban

e.       Electroencephalographia (EEG)
A módszerrel az agykérgi elektromos tevékenység hiánya mutatható ki. Régebben kötelezoen végzendo vizsgálat volt, használata azonban elméleti és gyakorlati szempontból hátrányos, mert sok félreértésre adhat okot.

f.       Kiváltott potenciál-vizsgálat

g.      A agytörzsi acusticus kiváltott válasz (BAER) és a corticalis somatosensoros kiváltott válasz (SEP) mindkét oldali hiánya kiterjedt agytörzsi, destruktív károsodást jelez.
A transcranialis mágneses ingerléssel kiváltott végtagi motoros akciós potenciál (MEP) hiánya nem bizonyít agytörzsi destrukciót, mert ritka esetben ugyan, de egészséges egyénnél is elmaradhat a válasz. A MEP kiválthatósága viszont az descendens motoros rendszer strukturális kontinuitását bizonyítja s így az agytörzsi halál fennállását cáfolja.

h.      Az arterio-venosus oxigén telítettség mérésével bizonyítható az agyi keringés (metabolizmus) megszűnése, ha a vena jugularisban a vér oxigén saturatiója emelkedik és tartósan megközelíti vagy eléri az artériás vér oxigén telítettségi értékét.

Az agyhalál következményei

A mély comával járó agysérülteknél az életveszélyt az agyi regulatiós folyamatok katasztrofális romlása jelenti. Az agyhalál bekövetkeztével a centrális (cerebrális) regulatio megszűnik, ami az alábbi változásokkal jár együtt:

a.       A vasomotoros tónus megszűnik, ennek következtében csökken a systoles nyomás, romlik az életfontos szervek perfusioja és oxigén saturatiója.

b.      A hypothalamo-hypophysealis regulatio hiánya polyiuriához, diabetes insipidushoz vezet, ami hypovolaemiát eredményez, ez a szisztémás keringés további romlását hozza magával

c.       A centrális thermoregulatio megszűnése a szervezetet poikilothermmé teszi. Az életfunkciók fenntartásához szükséges hőmérséklet csak külső beavatkozással biztosítható.

d.      A testhőmérséklet csökkenése és az izomaktivitás hiánya az O2-felhasználás csökkenésével jár. A gépi ventilatiot ennek megfelelően csökkenteni kell.

e.       Az agysérülés következményeként reflektoricus pulmonalis oedema alakul ki, ami a pulmonalis oxigenizációt rontja.

f.       A centrális reguláció hiánya endokrin változásokat von maga után. Ezeknek a változásoknak a részletes ismertetését nem tartjuk feladatunknak. Szükségesnek tartjuk azonban hangsúlyozni, hogy az agy működése nem egyidejűleg szűnik meg valamennyi struktúrában, ezért lehetséges, hogy az agytörzsi halál kritériumainak egyébként minden vonatkozásban megfelelő állapotban még funkcionáló sejtcsoportok valamiféle endokrin productummal rendelkeznek. Ez azonban semmiképp nem elegendő a szervezet fenntartásához és nem mond ellent a megfelelő kritériumok alapján bekövetkezett izolált agy(törzsi) halál tényének.

Megtévesztõ jelenségek

Az agyhalál megállapítása megfelelő biztonsággal végezhető diagnosztikus feladat. szükséges azonban ismerni azokat a jelenségeket, amelyek megzavarhatják a véleményalkotót.

a.       Spinalis reflexek

b.      A Magyarországon első ízben, 1972-ben nyilvánosságra hozott rendeletben az agyhalál kritériumai között az izoelektromos EEG mellett a hypotonia, teljes areflexia is szerepelt. Idővel a rendelet módosult és a jelenleg is érvényes formájában az areflexia nem kritériuma az agyhalálnak. Más kifejezéssel élve: nem szól izolált agyhalál ellen a kiváltható mély, myotaticus reflex vagy a felületes, ún. borreflex. Elofordulhat flexiós elhárító reflex is. A jelenség magyarázata az, hogy ezek a reflexek spinalis szinten csatolódnak át az afferens pályáról az efferens pályára. Ha a gerincvelő vérellátása (oxigenisatioja) megfelelő és strukturális károsodás (roncsolódás) nincs, a reflexív “decapitálás” után is funkcióképes.

c.       Lazarus sign

d.      Az apnoe-teszt alatt, vagy a lélegeztetőgép végleges kikapcsolása után spontán complex felső végtagi és törzs mozgások jelentkezhetnek. A jelenség drámai és katathymiás magyarázatát a képzetlen személyzet abban láthatja, hogy a “beteg” “légszomj miatt” kap a torkához vagy ül fel “jelzést akar adni, hogy még él”. A jelenség pathophysiologiai magyarázata az irodalomból ismert. Eszerint a cervicalis motoneuronok activitása megtartott, ez ad lehetőséget reflectoricus, complex mozgások létrejöttére. A CI-CII segmentumok magasságában elhelyezkedő respiratiós motoneuronoknak a CV-CVI, vagy akár a thoracalis, esetleg lumbalis magasságig descendalo axonjainak az activitása magyarázhatja a légzésszerű mozgásokat. A mozgások kiváltásában proprioceptiv és posturalis afferens ingerek, valamint az apnoe (lélegeztetés megszüntetése) nyomán fellépő hypoxia, hypercapnia játszik közre

e.       Anencephalia
A funkcionáló agykéreggel nem rendelkező anencephal újszülöttek mortalitása néhány napon belül 100%, abban az esetben is, ha spontán légzésük van. Ezeknél a fejlődési rendellenességeknél nem lehet a jelenlegi kritériumok alapján izolált agyhalálról beszélni, mert az agytörzsi funkciók (legalábbis részben) megtartottak, donorként való felhasználásuk sehol a világon nem történik.

f.       Agyhalál gyermekkorban

Az agyhalállal és szervátültetéssel foglalkozó jogszabályok a hazai gyakorlatban korábban csak a négy éven felüli gyermekekre vonatkoztak.Az érvényben lévõ újabb rendelkezések sem az agyhalál megállapíthatóságát, sem a szervátültetést nem korlátozzák gyermek- és csecsemõkorban. Az agyhalál megállapításának feltételei, szabályai, technikája minden életkorban azonosak fentebb leírtakkal.

A Transzplantációs Szövetség hírlevele alapján.